Nessuno smette perché glielo dici

L'errore più comune di chi vuole aiutare è sempre lo stesso: pretendere che la persona agisca quando non ha ancora ammesso di avere un problema. È come chiedere a qualcuno di correre prima che abbia imparato a camminare — e produce esattamente il risultato opposto.

Negli anni Ottanta due ricercatori americani, James Prochaska e Carlo DiClemente, hanno fatto una cosa apparentemente banale: invece di studiare le terapie, hanno studiato le persone che cambiavano. E hanno scoperto che il cambiamento non è un evento — il momento in cui uno «decide» — ma un processo con stadi riconoscibili, sempre gli stessi, in qualunque ordine di grandezza: smettere di fumare, smettere di bere, cambiare vita.

Il loro modello è oggi la base del colloquio motivazionale, cioè del metodo che si usa nei SerD italiani. Conoscerlo è utile ai professionisti, ma è utilissimo a chiunque abbia in casa o al lavoro una persona con un problema, perché risponde alla domanda che tutti si fanno: perché non capisce?

I cinque stadi (più uno)

1 · Precontemplazione — «Io non ho nessun problema»

La persona non vede il problema. Minimizza, si difende, dà la colpa ad altri. Non è pronta a parlarne, e insistere con le prove peggiora le cose: ogni argomento portato dall'esterno rinforza la difesa. Qui l'unica mossa utile è restare in relazione e non rompere il ponte.

2 · Contemplazione — «Forse ho un problema, però...»

Comincia a vederlo, ed è profondamente ambivalente: pesa i pro e i contro, e i pro esistono davvero, altrimenti non sarebbe lì. È il momento di ascoltare e di far emergere le sue ragioni per cambiare, non le nostre. Le ragioni che convincono sono solo quelle che uno si sente dire da sé.

3 · Determinazione — «Devo fare qualcosa»

Ha deciso e cerca informazioni. Questa finestra si apre e si chiude in fretta: è il momento di dare cose concrete — un numero, un indirizzo, un orario di apertura. Non consigli: coordinate.

4 · Azione — «Sto smettendo»

Va al servizio, partecipa ai gruppi, prende i farmaci. È il periodo più visibile e il più fragile: serve supporto pratico, non complimenti.

5 · Mantenimento — «Sono a sei mesi»

Il consolidamento, da sei mesi in avanti. Lo stile di vita è cambiato, i gruppi o la terapia continuano. Ed è ancora vulnerabile: la fine dell'emergenza è il momento in cui tutti gli altri smettono di fare attenzione.

6 · Ricaduta — «Ho avuto una scivolata»

Tra il 60 e il 90 per cento delle persone ricade almeno una volta. Non è l'annullamento del percorso: è una tappa prevista del percorso. Quello che conta è riprendere in fretta e capire che cosa l'ha innescata. Il modo peggiore di reagire — «visto? lo sapevo» — è anche il modo più efficace per trasformare una scivolata in un ritorno al punto di partenza.

Il principio operativo che se ne ricava è uno solo: incontrare la persona dove si trova. Dare coordinate a chi è in precontemplazione è sprecato; fare domande esplorative a chi ha già deciso è una perdita di tempo. La motivazione al cambiamento si fa sbocciare, non si impone.

E quando si arriva alla cura, cosa c'è

C'è una buona notizia poco diffusa: oggi le dipendenze si sanno curare, e tra il 50 e il 70 per cento delle persone raggiunge una remissione duratura. Non con una terapia sola, e non in poche settimane: servono interventi integrati e servono anni. Le dimensioni sono quattro.

La disintossicazione — che non è la cura

Tre-dieci giorni per eliminare la sostanza e gestire l'astinenza, spesso in ospedale nelle forme gravi. È il primo passo e viene scambiato per il traguardo: da qui l'illusione ricorrente del «ha fatto il ricovero, adesso è a posto».

I farmaci

Per l'alcol: disulfiram, naltrexone, acamprosato, baclofene, sodio oxibato. Per gli oppioidi: metadone e buprenorfina come terapia sostitutiva, naltrexone nel mantenimento, naloxone come antidoto dell'overdose. Per il tabacco: vareniclina, bupropione, sostitutivi della nicotina. Per cocaina e stimolanti, va detto con chiarezza, non esiste ancora alcun farmaco approvato: si lavora su vaccini anti-cocaina, modafinil e agonisti del GLP-1, ma siamo alla sperimentazione.

Le psicoterapie con prove di efficacia

Terapia cognitivo-comportamentale per riconoscere i pensieri e le situazioni che innescano il desiderio; colloquio motivazionale per accompagnare tra gli stadi; contingency management, che premia in modo tangibile l'astinenza documentata; terapia familiare; terapia dialettico-comportamentale per chi ha anche disturbi di personalità; ACT, che insegna ad accettare il craving senza agirlo; EMDR quando sotto la dipendenza c'è un trauma.

Il sostegno sociale

Gruppi di auto-aiuto con il metodo dei dodici passi (Alcolisti Anonimi, Narcotici Anonimi, Giocatori Anonimi), SMART Recovery per chi preferisce un approccio laico e basato sulle evidenze, comunità terapeutiche residenziali da sei a ventiquattro mesi, centri diurni, e i gruppi per i familiari — che spesso hanno bisogno di aiuto quanto la persona.

«La dipendenza è una malattia cronica. La trattiamo come trattiamo il diabete o l'ipertensione: con un mix di farmaci, terapie, modifiche dello stile di vita e controlli a lungo termine. Non c'è una pillola magica, c'è un percorso.»

SAMHSA · Treatment Improvement Protocols, 2024

La terza via: ridurre il danno di chi non smette ancora

Per decenni il dibattito è stato bloccato tra due tifoserie: guerra alla droga contro legalizzazione. Nel frattempo la sanità pubblica ha costruito una terza strada, più prosaica: dato che una parte delle persone continuerà comunque a usare sostanze, si può almeno evitare che ne muoia. Si chiama riduzione del danno, e i suoi strumenti hanno numeri misurati:

• Naloxone distribuito gratuitamente a consumatori e familiari: riduce le morti per overdose del 35-46%.
• Scambio di siringhe: riduce le nuove infezioni da HIV del 50-80%.
• Terapie sostitutive con metadone o buprenorfina: abbassano la mortalità del 70% e permettono di lavorare e vivere.
• Drug checking, cioè l'analisi delle sostanze per individuare adulteranti letali come il fentanyl: attivo in Spagna, Olanda, Svizzera e Germania, in sperimentazione in Italia.
• Stanze del consumo controllato: attive in Svizzera dal 1986 e poi in mezza Europa, Canada e Australia. In quarant'anni di funzionamento, zero morti per overdose al loro interno. In Italia non ce ne sono.

L'obiezione è sempre la stessa: così si incoraggia l'uso. Il caso più studiato dice il contrario. Il Portogallo ha depenalizzato l'uso personale di tutte le droghe nel 2001, spostando i fondi dalla repressione alla cura. Ventitré anni dopo: morti per overdose ridotte dell'80%, nuovi casi di HIV ridotti del 90%. È l'esperimento sociale che ha cambiato il dibattito mondiale, e il fatto che sia successo in un Paese mediterraneo e cattolico dovrebbe rendere più difficile liquidarlo come stravaganza nordeuropea.

Tutto questo, alla fine, poggia su un'idea sola, che è anche il principio più difficile da accettare: si aiuta una persona partendo da dove si trova, non da dove vorremmo che fosse.

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Dr.MarcoTarducciFormatore, scrittore, ricercatore, consulente

Hygiene Care SAS

Articolo divulgativo, tratto dal corso «Dipendenze — Conoscere per Prevenire» di Hygiene Care SAS. Non costituisce parere medico: le terapie citate sono elencate a scopo informativo e vanno valutate esclusivamente da un medico. Fonti: Prochaska & DiClemente, Transtheoretical Model; SAMHSA 2024; studi europei e nordamericani sulla riduzione del danno; dati Portogallo 2001-2024.